＊一部研究知見を追記(2023/6/19)
児童相談所が関わった児童が死亡すると、大きくメディアで取り上げられます。
例えば最近ではありませんが、過去には２０１４年、生後８カ月の長男が頭などに暴行を受け死亡した事件があります(参考：千葉日報,2017）。
死亡事例が発生した際は、死亡事例についての検証委員会が立ち上げられ、課題と改善点が検討されて報告書にまとめ上げられるのが通例となっています。目的はもちろん、死亡事例の再発防止です。
さて、この検証委員会の報告(千葉県社会福祉審議会,2018)、読んだことある方はいらっしゃいますか？
私は一応読んでいますが、色々と思うところはあります。
まず何より思うのが、全体的に有識者の主観や経験に基づいた提言がメインであることです。死亡事例に至るリスクと予測可能性についての根拠などが（私の知る範囲では）示されていないのです。
もちろん、有識者の主観や経験も不要とは言いません。提言内容について、（もっと具体的に示せよと思う部分はありますが）これは正しいなと思う点も普通にあります。
でもこれでいいのか、もっと意味のある提言ってできるものなのか、そういった疑問を抱えていることも事実ではあります。
なのでせっかくですから、その死亡事例の検証委員会の報告書をここで少し見てみたいと思います。
そしてその内容から（ケースの詳細はもっと他にあるけど置いといて）、エビデンスに基づくリスク検討と予測は可能だったのか、ちょっと考えてみたいと思います。
↓
「児童虐待死亡事例検証報告書（第４次答申）：千葉県社会福祉協議会(2018)」より引用
３．事例の概要
○ 平成 26 年 11 月 6 日、0 歳 8 ヶ月の男児（以下、本児）がＫ病院に救急搬送され、その後死亡が確認された。死因は急性硬膜下血腫による呼吸不全であった。
○ 本児は児童相談所による一時保護歴があった。平成 26 年 5 月、右上腕骨折によりＪ病院から児童相談所に虐待通告があり、父(追記：当時24)からの身体的虐待が疑われる状況であったが、父は「長姉が踏みつけた」と説明した。児童相談所は本児を一時保護し、家庭環境の調査や医学的所見の精査を行った。両親は虐待を否定し、児童相談所は骨折に関して法医学専門家へのセカンドオピニオンの聴取等を行ったが、虐待とは断定できなかった。
○ 児童相談所は家庭で本児が安全に暮らすための方策を両親と協議し、平成 26 年 10 月に下記 3 点を条件に一時保護を解除し、本児は家庭引き取りとなった。
① 実母の実家において、祖父母の監視の下、本児を養育する
② 児童相談所及び市職員がそれぞれ月 1 回家庭訪問による安全確認を行う
③ 本児を寝かせる場合は、必ずベビーベッドを使用する
○ 父は平成 27 年 9 月に本児に対する傷害容疑で逮捕、同年 11 月には傷害致死容疑で再逮捕された。父は公判においても虐待を否定したが、平成 29 年 2 月の公判では、父が本児の頭部や顔面に複数回の暴行を加えたことは明らかであるとして、懲役７年の判決が下った。その後、父は控訴するも棄却されている。
○ 父は本児だけでなく長姉に対しても暴力を振るっていたこと、本家庭の生活実態が、児童相談所が求めた母方実家にはなかったことが、事後に判明した。
○ なお、長姉や次姉について、両親が若年で出産したこと、父から母への DV が疑われる家庭状況であったこと、転居が繰り返された上、居所と住民票所在地が異なることも多かったことなどから、居住する市町村で要保護児童として取り扱いがあったものの、上述のような生活の変転から、市は本家庭の生活実態を十分に把握できないまま支援が終結していた。
○ なお、長姉、次姉については本児の死亡後、児童相談所が一時保護した。
【養育者の生育歴・生活歴等】
・両親共に若年で長姉を出産。父から母へのDV、母が精神的に不安定である等、養育面に不安のある世帯。
・長姉自身も「心室中隔欠損」で通院中であり、育児リスクが高いケース。
・父方祖母は離婚して家を出ている。
・母は中学生の頃、リストカットしていたこともある。
・父には強盗致傷による逮捕歴があることに加え、（以下は保護中には情報がなかった様子）父は詐欺、覚せい剤取締法違反などによる犯罪歴もあった。
・平成 26 年 10 月、Ａ市 C 町の母方実家で母方祖父母・叔父・叔母の支援を受けて養育していくという条件で家庭引取としたが、実際にはＡ市ｄ町のアパートで父母と子ども達のみで生活しており、家庭訪問時のみ母方実家へ移動し、児童相談所や市の職員を受け入れていた（死亡後判明）。
平成 25 年 2 月（長姉 2 歳 4 ヶ月の頃）、長姉が、1.6 健診が未受診で、母は次姉を妊娠していたが、保健師が「実家で安全に暮らしている」ことを母方祖母から聴取したことを理由に、支援を終了した。しかし、本家族が同居している母方実家は、この時すでに転居しており、市として把握している住居には住んでいなかった。直接目視せず終結したことで、養育状況や生活が安定しているのか否かも把握できないままの終結となり、転居にも気付けなかった。
さて、以下に児童虐待による死亡事例研究知見から得られているエビデンスをまとめます。
・リスク因子
加害者要因：CMF(児童虐待による死亡者)の加害者は,若年層（Douglas & Mohn,2014; Herman-Giddens et al.2003; Kunz & Bahr, 1996）, 家族の低SES（貧困、失業、最底辺の教育）や加害親の精神疾患や依存症、過去のDV加害(Olecká, 2022), 無職か低レベルの仕事、経済的な問題や居住の不安定さ (Douglas,2015; Douglas & Mohn,2014; Johnson & Dawson, 2021), 頻発した虐待歴、社会的孤立（Katz，2013；Miyamoto et al.，2017）,経済困窮、要支援家庭、虐待加害歴、加害者の過去のDV被害、犯罪・非行歴(Batra, Palusci, & Berg.,2022),傷の治療をしない(Olecká, 2022), 精神疾患（24.4％）、対人暴力（28.6％）、慢性虐待歴（22.1％）親が投獄された経験（21.8%）等のリスク (Garcia et al., 2022)が背後にある可能性が示唆された。
加害者は、親（65.2％）親の配偶者（18.8％）であった(Garcia et al., 2022)。CMF加害者は一般的には母親だが、子どもの加齢とともに加害者が男性（父親、継父、または母親のパートナー）である可能性が高くなる(Olecká, 2022)。
死亡事例のリスク：経済困窮、親の依存症、親の能力の低さ、親の育児関心の低さ、不適切なヘルスケア(Olecká, 2022)。特に家族の低SES（貧困、失業、最低教育）重要な危険因子(Olecká, 2022; Blaser1983)
※参考：死亡に限定しない身体的虐待に係る危険因子としては、母子の深い感情的絆の欠落、両親が中毒者、DV、支配的関係、親の精神障害や認知障害(Olecká, 2022)
※参考：低SESを危険因子とみなす仮説は、国家の社会構造において、その集団の社会的経済的地位が悪化すると、社会階層内の死亡率が上昇し、教育レベルが低く、所得レベルが低く、行動における危険因子が増加することを記録した多くの疫学研究の結果に依拠している(Šplíchalová, 2007)
被害者要因：1～4歳、過去の被虐待歴、過密な住居、兄弟の分離措置等、などはその後のマルトリートメントによる致死のリスクが高まる(Batra, Palusci, & Berg.,2022)。最も高い割合が乳児としての死亡であり、平均的な死亡年齢は6歳 (Lindley & Slayter, 2019),3歳未満が死亡率が高い(Garcia et al., 2022)，米国で死亡した児童の34.3％は、死亡前の5年間に少なくとも1回はCPSとの接触があり、一度虐待による怪我で入院した場合の死亡リスクのほぼ3倍 (Kennedy et al., 2020）であった。
被害者のほとんどは身体的・知的な障害を有しておらず（88.3％）、精神疾患と診断されたのは5%未満であった。外傷は頭部外傷（32.5％）、顔や体の打撲（35.2％）、出血（26％）を報告(Garcia et al., 2022)。
身体症状の証拠から、致命的な結果における最も典型的な兆候は、異常な局在を伴う反復する複数のあざ、未治療の傷やあざの発生、小さな傷、指紋、または歯型であった(Olecká, 2022)。
・保護因子
片親と暮らす子どものCMFリスクは高くない(Douglas & Mohn,2014; Schnitzer & Ewigman, 2008; Stiffman et al.,2002)。また、児童保護サービス（児相）への通報の繰り返しや、子どもの年齢と経済的問題の相互作用が保護因子として作用することが多かった(Douglas,2015)。
・一致しない所見
感情や行動に問題のある子どもは低リスク (Douglas & Mohn,2014)、高リスク（Chance & Scannapieco,2002; Korbin,1987）等と矛盾。
実親との同居はCMF高リスク(Douglas & Mohn,2014)、実親以外と同居の方が10倍CMFリスク（Stiff man et al., 2002）と矛盾。
・関係のない因子
虐待の種類，性別，人種(Batra, Palusci, & Berg.,2022)。
・死亡リスクを下げる有効な介入（ない）
死亡リスクの軽減に成功した CPS サービスやサービス紹介を特定できなかった(Batra, Palusci, & Berg.,2022)。
・再発
再犯の重症度は初発と同程度の重症度の可能性が高い (McCarthy et al.,2018）
次に、犯罪行動の心理学の側面から、犯罪行動のリスク因子の側面から考えます。※IPV以外はBonta & Andrews(2017)からの抜粋（つまり孫引き…）
・セントラルエイト リスク・ニーズ要因（Bonta & Andrews,2017)：犯罪歴、犯罪指向的態度、犯罪指向的交友、反社会的パーソナリティ・パターン、家族・夫婦、学校・仕事、物質乱用、レジャー・レクリエーション
・脳の前頭領域：注意・計画・行動抑止に関連、高次機能を司る領域で、犯罪行動は「高次機能」の指標と大きな関連（ r = .31 ; Ogilvie, Stewart, Chan, &Shum, 2011）
・生涯継続型犯罪者：前頭葉や辺縁系に欠陥があるのだろう（Odgers, Moffitt et al., 2008; Nelson & Trainor, 2007; Raine, Moffitt et al., 2005）※生涯継続型犯罪者の理解に重要な2 つの気質特性…①自己統制力不足と結びついた高い刺激希求性：高いエネルギーレベルを統制できないことが問題（e.g. Berkowitz, 2008; de Ridder, Lensvelt Mulders, Finkenauer , Stok, & Baumeister, 2012）②ネガティブな情緒性下位特性：攻撃性・疎外感・ストレス反応など。
・検査結果：神経心理学的テストの多くが，18歳時点での非行を予測、言語能力を測定するテストは，将来の非行と最も高い相関、テストの成績が悪いことは，生涯継続型男性犯罪者にのみ関連（Poulton, Moffitt, & Silva, 2015）
・IPV：IPVリスクとCPA(身体的虐待)リスクには正の相関があり(IPVリスク者の4割がCPAリスク有)／サンプル全体の約 9 ％がマルチリスク（IPVリスクとCPAリスクの両方に陽性）／IPVリスクのみ アルコール・女性問題とCPAリスクのみ 気分障害、自己機能障害：感情調節障害等 の予測因子のパターンは、マルチリスクの人 (IPV+CPA)とは異なる (Merrill et al.,2004)。つまり、IPVがあったからすなわちCPAリスク群とは言えない。
など（力尽きた）。
以上により、この検証報告に書かれている情報だけで考えた時（きっと他にも細かいリスク／保護要因はあったんだと思いますが）、該当するCMFリスク／保護要因は以下になると思われます。なお、文献により一致しない見解が得られているものも含めて、一応ここで記載していくことにします。
◆リスク要因
・若年層の加害者
・被害児童が乳児
・不安定な居住
・ＩＰＶ
・犯罪歴
・物質の使用（これは事件後に発覚）
◆保護要因
・繰り返しの通報（だが関与できなかった）
また、この報告書にはないリスクで、拾うべきもの・拾っておくべきだったものとしては
・自己統制力不足と結びついた高い刺激希求性
・ネガティブな情緒性下位特性：攻撃性・疎外感・ストレス反応
・言語能力
・仕事や経済状況
・犯罪指向的態度、犯罪指向的交友、反社会的パーソナリティ・パターン、家族・夫婦、レジャー・レクリエーション等のセントラル・エイト要因
といったものが考えられます。
ここで、検証委員会の児童相談所への課題と改善策を提示したいと思います
２．児童相談所の対応状況（問題点）と課題、改善策
児童相談所
（略）
≪改善策≫
家庭復帰の際は、必ず家族関係支援のためのアセスメントシートを活用する。
家庭復帰の際には、復帰する家族全体の生活歴等を詳細に把握する。
背景に DV が存在する場合には母単独での面接により、状況を正確に把握する。
家庭復帰前に警察が介入するような事態があった場合、家庭訪問を実施し、アセスメント
をやり直すなど、より慎重に安全プランを検討する。
家庭復帰後の家庭訪問の際には、時には事前連絡無しで訪問して、保護者の遵守事項等を
確認するなど、家庭訪問技術の向上を図る。
この改善策を実行して、はたしてCMFは避けられたのでしょうか？
この改善策、実はエビデンスに基づいた意見ではありません。
詳細に把握するの「詳細に」とは、具体的に何を把握できればよかったのでしょうか。より慎重に安全プランを検討するとありますが、「慎重に」検討した安全プランは具体的に何があれば良かったのでしょうか。家庭訪問技術ってアポなし訪問のことだけなのでしょうか。
エビデンスに基づいた検証からは、以下のことが言えると思われます。
本件加害者は、過去の複数の犯罪歴とＩＰＶ・物質使用歴という点で犯罪行動自体のリスクを有しており、加えて若年層の加害者＋不安定な居住＋ＩＰＶ＋物質の使用というCMFリスク要因のある人物であった。また被害児童が乳児という死亡リスクの高い被害者側の要因もあった。
1度目の身体的虐待（疑い）の時点で、「致命的な児童虐待（CMF）」という犯罪行為を繰り返す可能性が認められるため、今後の対応についてはそのリスク・可能性を前提とした関りが求められる。・・・ざっとはこんな感じでしょうか。
その上で、エビデンスに関わらないがリスクとして考えられるものとして「虐待事実の隠蔽」があります。
なぜ虐待事実の隠蔽がリスクといえるのか。性格の悪さが分かるからとかではありません。それは「再発防止策（＝安全プラン）を機能させることが不可能になるから」です。
虐待事実を認めないために、生じた虐待が繰り返されないための話ができず、さらには関係機関に嘘で自己防衛する人物とあれば、話された内容が真実ではないし、そんな中で決められた再発防止のルールなども守られることもない可能性が高いと思われるからです。
嘘の事実の上に、守られることのない再発防止策。これが形作られるリスクが高いと考えられるのです。
以上を考えると、想定されるアセスメントは以下のようになるのではないでしょうか。
“ 本件加害者は、過去の複数の犯罪歴とＩＰＶ・物質使用歴という点で犯罪行動自体のリスクを有しており、加えて若年層の加害者＋不安定な居住＋ＩＰＶ＋物質の使用というCMFリスク要因のある人物であった。また被害児童が乳児という死亡リスクの高い被害者側の要因もあった。
その上で、1度目の身体的虐待（疑い）の時点で、「致命的な児童虐待」という犯罪行為を繰り返す可能性が認められ、当該犯罪行為の繰り返しはすなわちCMFリスクと考えることができる。
CMFリスクが高いと言える本家庭において、再発防止策を機能させる上では、加害者の高次機能の調子に頼ることなく、被害児童が守られる環境を構築する必要があった。すなわち、ネガティブな気分や物質等により加害者の高次機能が阻害され、衝動的で無計画な攻撃性が発揮された場合であっても、被害児童と加害者を接触させない環境の構築である。そのためには福祉司指導等により法的な縛りを課した上で、加害家庭に隠蔽の時間を与えないような訪問・調査を繰り返す等の必要性が認められた。
また、最初の身体的虐待が疑いのままで確証が得られなかったことが、法的な保護継続の根拠が得られず対応に苦慮した一因と思われる。その点については、家庭内で、子ども同士のトラブルではない重大な怪我を負うという致命的なネグレクトが生じた、という視点を起点とし、本家庭における家族成員の複数のリスクを考慮した上、虐待の隠蔽の可能性も考慮した上で、今後重大な虐待、すなわちCMFが生じる危険性が高いとして、児童を家庭から継続して分離する方向の検討を行う必要性が認められた。“
こんなところになるのでしょうか。
正直最後の段落は、色々と難しいというか、担当の努力ではどうにもならない部分ではあります。それは児童福祉界隈にリスク要因を根拠にどこまで動けるのかの合意形成がなかなかできていないところによります。司法判断もリスク要因をどこまで考慮に入れてくれるのか、私自身もあいまいな部分もあります。
いずれにせよ、エビデンスベースドにリスクを検討すると、本件加害者が重大な虐待を繰り返すリスクが山盛りだったことが分かると思います。そしてアセスメントもかなり違った角度から行えて、（個人的には）よりリスクがクリアに見えてくる＋必要なアセスメントの見通しも立ってくるように思われます。
福祉的直観や経験則を重視した検討も、全否定をするつもりはありません。それによって見えてくることはあるでしょう。
ただ、過去の多くの知見をベースにした科学的根拠に基づく検討を、これからの時代では行っていかねばならないのでしょうか。膨大な科学的知見と、個人の経験の相互作用により、事例を深く検討していく。それができる検証委員会であってほしいな、と強く願っております。
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