０．感情調節障害の事例（ChatGPTで生成／プロンプト：以下の特徴を持つ１０歳の少年について、８００字程度で事例を生成してください。どのような子どもで、どのような場面で、どのような問題行動が生じており、それに対する専門知識のない教員の対応でどのようなトラブルに発展しているか、を含めてください。「（ここに”２．ER障害の症状”を羅列）」）
10歳の少年、たかひろは、状況に対して激しい感情を示すことが多い。彼は動揺したり落ち着かなかったりすることがよくあり、否定的な感情を抑えるのが難しい。自分を落ち着かせる方法を見つけるのが難しく、感情的な経験を理解することも困難だ。特に否定的な感情に対処する際、たかひろは回避的になったり攻撃的になったりすることがある。さらに、彼は否定的な感情をより多く経験し、極端な感情を示す傾向がある。感情的な手がかりを識別することも難しく、自分の感情を認識するのが困難だ。彼は否定的なことに集中しやすく、注意をコントロールすることも難しい。また、衝動的な行動をとり、ネガティブな感情を抑えるのが難しい。たかひろは動揺したときに落ち着くのが難しいと感じている。
学校では、たかひろはしばしば授業中に感情のコントロールを失い、怒りを爆発させたり、他の生徒に攻撃的な言動を示したりします。先生が彼を叱りつけると、彼はますます感情的になり、暴力的な行動をとることがあります。また、彼はしばしば他の生徒との関係に問題を抱え、他の子供たちと衝突しやすい傾向があります。
教員はたかひろの行動に困惑し、彼の感情的な安定性を改善する方法がわかりません。彼らは単に彼を叱責したり、クラスから排除したりすることによって、問題行動を管理しようとしますが、これらのアプローチはしばしばたかひろの抵抗心を引き起こし、彼の行動問題を悪化させる可能性があります。彼の行動問題に対する適切な支援や介入が必要ですが、教員がそれを提供するためのリソースや知識が不足しているため、トラブルが続いています。
１．感情調節（ER）障害の概要
感情調節（ER）障害とは、自分の感情を調節しコントロールすることが困難な状態です。幼少期の児童虐待やネグレクト、その他のトラウマ的な体験の結果として見られることが多いとされています。ER障害は、気分の落ち込み、怒りの爆発、衝動性、自傷行為、ストレス管理の困難さとして現れます。
いわゆる感情コントロールが難しいと、激しい行動化につながることが多いために、この概念を上手に扱ってケアに向けていくことが極めて重要なんじゃないかと思っています。
以下からは、ER障害のリスク、機序、ケアなどの知見をざっと見ていき、まとめに向かいたいと思います。
２．ER障害の症状
子どものER障害は、具体的に以下のような内面化・外在化行動と関連することがあるとされています（Macklem, 2007）。
・内面的な状態
状況に対して激しすぎる感情を示す。
動揺してもなかなか落ち着かない。
否定的な感情を減らすのが難しい。
自分自身を落ち着かせることができない。
感情的な経験を理解するのが難しい。
否定的な感情に対処するとき、回避的になったり攻撃的になったりする。
より多くの否定的な感情を経験する。
・外在化行動
極端な感情を示す。
感情的な手がかりを識別するのが難しい。
自分の感情を認識することが困難
否定的なことに集中する。
注意をコントロールするのが難しい。
衝動的
ネガティブな感情を抑えるのが難しい。
動揺したときに落ち着くのが難しい。
他にもER障害の症状として考えられるのは、極度の涙もろくなる、怒りが爆発する、あるいは物を破壊したり投げつけたりするなどの行動の爆発、自己または他者に対する攻撃性、自殺すると脅すなどです。ER障害は行動上の問題を引き起こし、家庭、学校、職場などでの社会的交流や人間関係に支障をきたすことがある（Dialetical Living）などが言われています。
ER障害、非常に重症度の高い行動化のリスクにもなる障害で、その背景には虐待が絡むことが多い、ということです。
３．ER障害のリスク因子
ER障害の原因・リスク因子って何なのでしょうか。児童虐待によるER障害の心理学的・神経学的原因は複雑で多因子的と言われています。
虐待やネグレクトに長期間さらされることで、脳の構造や機能、特に扁桃体や前頭前野などの感情調節に関連する部位に変化が生じる可能性があります。さらに、小児期のトラウマは、回避や解離などの不適応な対処戦略を引き起こし、感情調節を妨げることがあります。
児童虐待によるER障害に関連する症状は、しばしば複雑性心的外傷後ストレス障害（C-PTSD）と呼ばれます。C-PTSDは、幼少期の長期にわたる虐待やネグレクトなどの 慢性的なトラウマに反応して発症する可能性のある心理疾患でして、ADHDと誤診されたりRADとして扱われたりしている児童の中に、実はC-PTSDじゃね？って子は案外いたりします。
４．ER障害の機序
ERの獲得について：ERは、PTSD（Cloitre, Miranda, Stovall-McClough, & Han, 2005）を含む様々な精神障害の発症と維持に重要な役割を担っている（Berking & Wupperman, 2012）。自分の情動反応を調節する能力は、幼少期から成人期にかけて形成され（Thompson & Goodman, 2010）、内発的・外発的要因に影響されるといわれています（Fox & Calkins, 2003）。養育者はER能力の発達に重要な役割を果たし（Thompson, 2011）、養育者から虐待を受けた子どもは、日常生活で感情を管理するサポートを受けられないだけでなく、虐待に典型的に関連する負の感情に対処しなければなりません。
複雑性PTSDの子どもでは、ER障害は癇癪に表れ、人間関係の困難は他者への抵抗として観察され、解離は白昼夢や注意力欠如として現れる可能性があります。癇癪や対話的な遊びが少ないといった症状は年齢相応のものかもしれないので、外傷性ストレス要因の前にこうした症状があった場合は、それを考慮に入れて悪化していると認識する必要があります。
ER障害の影響：子どもの虐待は機能的なER戦略の獲得を阻害し（Dvir et al.,2014），その結果，強烈な否定的感情を伴うPTSDの症状と関連する（Kaczkurkin et al.,2017）。児童虐待のような早期発症の対人トラウマは、他のタイプのトラウマよりもERの機能不全的側面と強く関連する。心理的虐待は、感情的な状況に対する不適切な反応や衝動的な反応を特徴とするERの側面とより関連し、感情的ネグレクトは、感情に対するより貧しい理解に関連するERの側面とより関連することがわかっています（Berzenski, 2018）。ネグレクトされた子どもは、虐待された子どもよりも感情を識別することが難しく、ストレスの多い状況で絶望的な反応をする傾向があるようで、虐待された子どもはより怒りっぽくなる傾向があるそうです（Hildyard & Wolfe, 2002）。
不適応な対処戦略の視点：不適応な対処戦略（自己逸脱、否認、物質使用、行動的離脱、自己非難）は、小児期のトラウマとうつ病との関係の有意な媒介因子であった。一方で小児期のトラウマを経験した妊婦のPTSDに対処するためには、不適応対処に介入するだけでは不十分である可能性も示唆されています（Choi et al., 2015）。表面化しているのがうつかPTSDで、介入戦略は変わってくるようです。
感情的葛藤に対する適応の視点：ER障害とは若干違う概念ですが、感情的葛藤に内的に適応できるか、という視点からの示唆もありました。児童虐待の重症度は、感情的葛藤への適応度の低さと関連していたが、認知的コントロールとは無関係であった。特に、性的虐待ではなく、感情的・身体的虐待の重症度が、感情的葛藤適応の低下と関連していた。感情的葛藤適応は、前向きに内面化精神病理と関連しなかったようです(Kim et al., 2021)。心理的・身体的虐待が、自動的な感情調節に影響を及ぼす可能性があるようでした。
メディエーターとしての情動調節（Knefel et al.,2019）：児童虐待からPTSDおよびDSOへの媒介因子としての感情調節（ER）の役割を検証したところ、ERの側面は児童虐待とネグレクトによって異なる形で予測されました。負の感情を経験したときに自分の行動をコントロールし続けることが難しい（衝動）、いったん動揺すると感情を効果的に調節するためにできることはほとんどないという信念（戦略）は、児童虐待によってのみ予測されました。どちらの尺度も、激しい感情の存在に対する個人の反応を反映しています。ネグレクトでは、感情反応への不注意や気づきの欠如（aware）、経験している感情が明確でない（clarity）、ネガティブな感情を経験すると集中できず課題を達成できない（goals）など、ERのミュートと言える側面が予測されました。全体の結論として、児童虐待からICD-11 PTSDへの経路は直接的であり、DSOへの経路はERによって媒介され、したがって間接的であることを示唆。ERが児童虐待とCPTSD症状の苦痛との関連を媒介するという基本的な考えを支持した結果であったと言えます（Choi et al.,2014；Stevens et al.,2013）。
５．ER障害の治療
児童虐待によるER障害の治療法としては、認知行動療法（CBT）、弁証法的行動療法（DBT）、眼球運動脱感作・再処理（EMDR）などの精神療法が用いられることが多いです。これらの療法は、個人が感情を調整し、ストレスを管理し、より適応的な対処法を開発するためのスキルを学ぶのを助けることを目的としています。
ADHD の一部であると診断された場合、メチルフェニデート(リタリン) （Suzer & Tahiroglu, 2018）やアトモキセチン（Vacher et al., 2020）などのノルエピネフリンおよびドーパミン再取り込み阻害剤がよく使用されます。
以上、研究知見の概説を行ってきました。
全般的に、幼少期のトラウマを経験した人は、感情刺激に反応する前頭前野の活動が低下し、より衝動的な行動を示すことがわかっています。さらには幼少期のトラウマが、記憶や感情の調節に関わる脳領域である海馬の体積減少と関連していることも分かっています。虐待のような幼少期のトラウマのせいで、子どもの感情の調節がさらに損なわれている可能性があります。
幼少期のトラウマは個人の感情調節能力だけでなく、学習理論的にストレス対処能力に大きな影響を与える可能性があることも考えられますよね。回避や防衛などの不適応な対処法は、対人関係の構築を困難にし、感情の調節を妨げ、不安、うつ、心的外傷後ストレス障害など、さまざまなメンタルヘルス上の問題につながる可能性があります。
「感情コントロールできない難しい子」ではなくて、それに至る機序は何で、子どもの何が阻害された結果のER障害で、何を回収・リカバリーしたらER向上に寄与しそうなのか…。そういった視点での関与が求められます。
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