０．ADHDの概要
１．多動性と衝動性
２．ADHDと関連が示されている概念
２－１．虐待
２－２．虐待以外
２－３．環境的影響
２－４．遺伝的影響
２－５．神経伝達物質的影響
３．脳の構造的影響
３－１．大脳基底核と小脳
３－２．前頭前野
３－３．扁桃体
４．攻撃性の鑑別（ADHDかそうじゃないか）
４－１．ADHD
４－２．反応的攻撃性
０．ADHDの概要
注意欠陥・多動性障害（ADHD）は、不注意、衝動性、多動性の症状を特徴とする神経発達障害です。
ADHDには、以下の3つのタイプがあります（診断基準とは別）。
（１）主に不注意なタイプ
（２）主に過活動・衝動性のタイプ
（３）主に多動なタイプ
ADHDの正確な原因はまだ完全には解明されていませんが、研究により、遺伝、脳の構造、環境要因など、いくつかの要因がその発症に寄与している可能性が示唆されています。
１．多動性と衝動性（ここは診断基準に準拠）
衝動性と多動性はADHDの2つの異なる症状であり、両者には異なる神経学的な基礎メカニズムが関与していると考えられています。
ADHDの多動性は、そわそわする、落ち着きがない、じっとしていられないなど、過剰で不適切な運動活動を特徴とします。多動性は、運動制御に関わる脳領域である大脳基底核や小脳の機能障害と関係があると考えられています。研究により、ADHDの子どもたちは、これらの脳領域の大きさや機能に違いがあり、それが多動性の一因になっている可能性があることが分かっています。
ADHDの衝動性は、行動を抑制すること、満足を遅らせること、自分の行動の結果を考慮することの難しさを特徴とします。衝動的な行動は、意思決定、衝動制御、計画などの実行機能に関わる前頭前野の機能障害と関連しています。研究によると、ADHDの子どもは前頭前野の活動が低下しており、これが衝動性の一因になっている可能性があります。
まとめると、多動性は小脳や大脳基底核、衝動性は前頭前野が大きく関与していると考えられています。
２．ADHDと関連が示されている概念
２－１．虐待
児童虐待歴のあるADHD 症例では、児童虐待歴がない症例よりも 自殺念慮・企図スコアが有意に高かった。さらに、自殺念慮および精神的虐待のスコアが、ADHDの成人における自殺企図スコアの有意な予測因子であった（Yildirim & Dalkıran, 2022）。
ADHD のある成人は、健康な対照者よりも幼少期のトラウマを経験する割合が高い。ネグレクト歴のあるADHD者だけが、そうでない人よりも処理速度が遅かった。ADHDグループでは、ネグレクト・心理的虐待と処理速度との間に有意な関連性が見出された（Baran et al., 2018）。
母親のADHDと子供の性別（男児）が精神的虐待を増加させます。一方、母親の精神的虐待や身体的無視の履歴、父親の注意欠陥は性的虐待を増加させ、母親の多動性／衝動性の高さはADHDの子供の感情的ネグレクトを増加させる。ADHDの子供に対する虐待は、子供のADHDの症状よりも親の要因とより関連している（Gul & Gurkan, 2018）。
IPV（＝DV）の危険因子としてADHD症状が示唆された。ADHDは、素行障害（CD）と反社会性パーソナリティ障害（ASPD）を媒介変数としてIPVへ影響を与える可能性（Buitelaar et al., 2022）。
２－２．虐待以外
併存疾患： ADHDはしばしば、反抗性障害（ODD）、行為障害（CD）、不安障害、気分障害などの他の精神疾患と併発する。
ワーキングメモリー： ワーキングメモリーの障害は、一貫してADHDと関連している。ADHDの子どもはワーキングメモリーに障害を示すことが多く、認知課題中に情報を保持し、操作する能力に影響を及ぼす可能性がある。
抑制性コントロール： 不適切な反応や行動を抑制する能力である抑制性コントロールの障害は、ADHDの中核的な特徴であり、Go/No-GoやStop-Signalパラダイムのような課題を通して評価されることが多い。
認知的柔軟性： 認知的柔軟性の欠如、つまり注意を転換したり、変化する要求に適応したりすることの難しさは、ADHDの症状と関連している。ADHDの子どもは、課題の切り替えや新しい状況への適応に苦労することがあります。
時間の認識： いくつかの研究によると、ADHDの子どもは時間認知が変化している可能性があり、時間間隔を正確に見積もり、時間を効果的に管理することが困難になる。
運動技能： ADHDの子どもでは、微細運動技能および粗大運動技能の障害が報告されており、協調性や正確さを必要とする活動に影響を及ぼしている。
社会経済的地位： 社会経済的地位が低いほどADHDのリスクが高まることが研究で示唆されている。社会経済的要因は、ADHD症状の発現や管理に影響を及ぼす可能性がある。
子育てのスタイル： 批判が多かったり、しつけに一貫性がなかったりするような子育ての仕方は、ADHDの症状と関連している。支持的で肯定的な子育ては、ADHDの子どもによい影響を与える可能性がある。
他に、ADHDの子供は反応制御（進行中の行動を中断）の障害を示したが、積極制御（停止が必要であることが事前にわかっている場合に応答を制御する）は維持されることや（Pani et al., 2013）、感情調節不全が成人ADHDの中核症状という報告もある（Hirsch et al., 2018）。さらに、育児ストレス (r= .25)、否定的な育児慣行 (r= .19)、親のパートナーシップの崩壊 (r= .19)、親の精神病 (r=.14–.16) 、社会経済的地位 (r= −.10)、およびひとり親家庭 (r= .10) は、ADHD 症状の重症度と有意に関連（Jendreizik, 2023）。
ADHDの恐怖機能について、ADHD者では、早期消去時の島皮質の活性化が有意に大きく、後期消去時の背側前帯状皮質の活性化が小さく、後期消去学習時および消去想起時の内側前頭前皮質の活性化が小さく、消去想起時の海馬の活性化が大きかった。トラウマを負わず、薬物治療を受けていない成人のADHDでは、消去学習と消去想起の際にPTSDのある被験者と同様の恐怖回路の異常がみられた。これらの所見は、ADHDとPTSDの有意な関連、およびADHDにおける情動調節障害を説明できる可能性がある（Spencer et al., 2017）。
ADHDや行動障害（DBD）の特徴として、衝動的攻撃性（IA）と反応抑制機能障害（RI）がある。
前頭-線条体-小脳の広範な機能障害がADHDとDBDに関与し、ADHDとDBDには衝動的攻撃性と機能不全反応抑制が認められる。ADHDの衝動的攻撃性（IA）は前頭前野と帯状皮質の障害と関連が、DBDの衝動的攻撃性（IA）は重度の皮質-皮質下皮質の機能不全と関連している。反応抑制機能障害（RI）の障害は、外側前頭前野、島皮質、扁桃体の活動低下に起因している(Puiu, 2018)。
２－３．環境的影響
母親の抑うつ、ゆるいしつけスタイル、育児ストレスなどの早期家庭環境の特徴が、ADHD症状の（悪い意味での）安定性、実行機能障害、QOLの低さの長期予測因子であった。理解しやすく、管理しやすく、意味のあるADHD児の育児に対処するための資源は、ADHDの症状の進展に好ましい影響を与えた。対照的に、子どもの幼少期の両親のストレスと、健康、気分、仕事、余暇活動、社会的関係などの日常生活のさまざまな領域における子どものその後の生活の質との間に負の関係が検出された（Miranda, 2021）。
妊娠・出産前後の影響も報告されている。妊娠中の因子：妊娠前体重、子癇前症、妊娠合併症（薬物等使用の影響によるADHD？）、テストステロン曝露の上昇／出産後の因子：新生児仮死（アプガー）スコア（アプガースコアは多くの妊娠関連合併症と関連）、新生児疾患、母乳育児なし（Bitsko, 2022）、母親が過体重または肥満（Sanchez et al., 2018）。母乳育児の欠如と ADHD との関連性は、栄養的要因、ホルモン曝露、免疫伝達、および社会的要因を含む複数のメカニズムに関連している可能性(Silva et al., 2014 ; Tseng et al., 2019)。さらに、母乳育児は母子愛着の改善に関連しており、これは注意力の向上や児童虐待の減少にも関連している（Hayatbakhsh et al., 2012）。各要因が ADHD と関連するメカニズムは包括的に研究されておらず、おそらく異なる可能性があります。多くの場合、個々の要因が複数の作用機序を通じて神経発達に影響を与える可能性がある。
２－４．遺伝的影響
双生児研究では、ADHDの病因に対する遺伝的寄与が示されており、遺伝率の推定値は70％～80％である（Faraone & Larsson, 2019）。ADHDの遺伝率は、小児期から成人期にかけて安定していることも判明している（Bergen, Gardner, & Kendler, 2007; Chang, Lichtenstein, Asherson, & Larsson, 2013）。
２－５．神経伝達物質の影響
ADHDの子に見られる多動性については、神経学的な説明の一つとして、脳内の特定の神経伝達物質、特にドーパミンとノルエピネフリンの機能不全が関与していると考えられています。これらの神経伝達物質は、注意力、意欲、衝動のコントロールに関わる脳領域の活動を制御する役割を担っています。
研究によると、ADHDの子どもたちは、実行機能に関わる前頭前野や運動制御に関わる大脳基底核など、脳の特定の領域でドーパミンとノルエピネフリンの濃度が低いことが分かっています。この神経伝達物質のバランスが崩れることで、注意や行動の調節が難しくなります。
３．脳の構造的影響
脳画像研究により、ADHDの子どもたちは、前頭前野、大脳基底核、小脳などいくつかの領域で脳の構造や機能に変化が見られることが分かっています。これらの脳領域は、運動制御、注意、実行機能に関与しており、その機能不全がADHDに見られる多動性や衝動性の一因になっている可能性があります。
３－１．大脳基底核と小脳
大脳基底核と小脳は運動制御に関わる重要な脳領域で、運動や姿勢の調節に重要な役割を担っています。大脳基底核は運動行動や意欲の調節に重要な役割を担っており、これらはADHDの多動性や衝動性の症状と密接に関連しています。大脳基底核の機能不全は、さまざまな運動障害や意欲の低下を引き起こし、これらの症状の発症の一因となる可能性があります。
研究により、大脳基底核と小脳がADHDで観察される多動に関与している可能性が示唆されています。特に、大脳基底核の機能障害は運動活動の亢進につながり、小脳の機能障害は運動協調や平衡感覚の問題の一因となる可能性があります。
MRIやfMRIなどのさまざまな画像技術を用いた研究により、ADHDの子どもは、定型発達の子どもと比較して、大脳基底核や小脳の大きさや活動に違いがあることが示されています。例えば、ある研究では、ADHDの子どもは、定型発達の子どもと比較して大脳基底核の体積が小さく、この違いが多動症状と関連していることがわかりました。
また、別の研究では、ADHDの子どもは、細かい運動制御を必要とする課題中の小脳の活性化が低下していることがわかり、ADHDの運動協調障害に小脳が関与している可能性が示唆されました。
さらに、大脳基底核と小脳は相互に関連しており、これらの領域の一方の機能障害が他方に影響を及ぼす可能性があるという証拠もある。例えば、大脳基底核の機能障害が小脳の代償性変化を引き起こし、それが多動症状の一因となる可能性があることが研究で示唆されています。
※大脳基底核の機能：大脳基底核は、尾状核、被殻、淡蒼球、黒質など、脳の深部に位置する皮質下構造で、相互に連結しています。大脳基底核は、運動制御、認知、感情、意欲に関連する幅広い機能に関与している。特に、多動性、衝動性に関連して、大脳基底核は運動行動の調節と不要な動きの抑制に重要である。大脳基底核の機能障害は、ADHDの多動性と衝動性の発症に関与しているとされています。
多動性と衝動性に関連する大脳基底核の重要な機能の1つは、随意運動の制御である。大脳基底核は大脳皮質からの入力を受け、その情報をもとに視床と脳幹の活動を調節することで運動行動を制御しています。これにより、運動動作の開始、実行、終了、および不要な動作の抑制が可能になります。大脳基底核の機能障害は、ADHDの多動性や衝動性によく見られるチック症や不随意運動などの運動障害につながることが研究により明らかになっています。
多動性と衝動性に関連する大脳基底核のもう一つの重要な機能は、報酬と動機づけの調節です。大脳基底核は、報酬処理と動機づけに関与する中辺縁系ドーパミン系からの入力を受けています。
研究によると、大脳基底核の機能障害は報酬処理の変化につながり、それがADHDの多動性と衝動性の発達に寄与する可能性があることが示されています。例えば、ADHDの子どもたちは大脳基底核のドーパミン機能が低下していることが研究で示唆されており、これが意欲の低下や刺激に対する欲求の増加につながる可能性があります。
３－２．前頭前野
前頭前野（と扁桃体）は、注意、感情、行動の調節に関わる2つの重要な脳領域です。これらの領域の機能不全は、多動性を含むADHDの様々な症状と関連しています。
前頭前野は、意思決定、衝動制御、計画などの実行機能に関与しています。前頭前野の機能障害は、ADHDの衝動性や多動性の特徴である行動の抑制や満足を遅らせることの難しさなど、これらの機能の障害と関連があるとされています。
研究により、前頭前野の機能障害は、注意や行動の調節に影響を与えることで、ADHDの多動に寄与している可能性が示唆されています。例えば、ADHDの子どもは、注意や抑制制御を必要とするタスク中に前頭前野の活性化が低下していることが研究で示されています。
さらに、前頭前野は、大脳基底核や小脳など、注意や行動の制御に関わる他の脳領域と相互に関連しているという証拠もある。これらの領域の機能不全は、前頭前野の機能に影響を与え、ADHDで観察される多動性に寄与する可能性があります。
３－３．扁桃体
扁桃体は、感情の制御、特に脅威やストレスに対する反応に関与しています。扁桃体の機能不全は、ADHDを含む様々な精神疾患における感情調節障害や衝動性と関連しています。
研究により、扁桃体の機能不全は、感情の調節や反応性に影響を与えることで、ADHDの多動性に寄与する可能性が示唆されています。例えば、ADHDの子どもは、恐怖や怒りを表す顔などの情動刺激に反応して、扁桃体の活性化が増加することが研究で示されています。
ADHDの子どもは、感情的な表情の解読に全般的な欠損を示し、怒りと悲しみの識別に特異的な欠損がみられた。ADHD群では、対人関係の問題と感情的な表情の解読障害との間に有意な相関があり、それは怒りの表情でより顕著であった(Pelc et al., 2006)。
右扁桃体の活動はADHDの青少年で大きく、扁桃体と外側前頭前野（LPFC）の間に大きな連結が検出された。ADHDの青少年において、恐怖処理の神経基盤・扁桃体とLPFCの間の結合が非典型的であった(Posner et al., 2011)。
さらに、扁桃体は、前頭前野をはじめとする注意や行動の調節に関わる他の脳領域と相互に関連しているという証拠もある。これらの領域の機能不全は、扁桃体の機能に影響を与え、ADHDで観察される感情調節障害や多動に寄与する可能性があります。
結論として、ADHDの子どもたちは、ドーパミンやノルエピネフリンなどの神経伝達物質の機能障害や、運動制御や注意に関わる領域の脳の構造や機能の変化により、多動性を経験すると考えられます。
４．攻撃性の鑑別（ADHDかそうじゃないか）
児童精神科や小児科からの紹介でありがちなのが、“衝動的に攻撃する子だからADHDだろう。ADHD治療薬を処方しよう”→“効果ない？じゃあ量増やそう”→“これ以上増やせません。児相に相談してみたら？”のコンボ。
虐待・マルトリートメントが絡む場合の攻撃性について、医療系の方々は経験がない場合があるんだろうなと思いましたし、効果がない理由を検討する専門性の材料も持ち合わせてなかったりするんだろうなと。
「衝動的に攻撃している（ように見える）」場合、どのような可能性があるんでしょうか。
４－１．ADHDベースの場合
こちらは単純に考えてよいと思います。衝動性の高さのため、不快感による行動化を自己統制できず、行動に直結させてしまう、というものです。
４－２．反応的攻撃性の場合
反応的攻撃性：（a）怒り，憤怒，敵意を必ず伴う，（b）欲求不満や知覚された挑発に反応して起こる（特に対人関係において），（c）不快な情動状態を鎮めるというより初歩的な目的によって動機づけられる攻撃性，である(Rosell & Siever, 2015)。
反応的攻撃性は虐待歴(Dodge，Lochman，Harnish，Bates, & Pettit 1997，Kolla，Malcolm，Attard，Arenovich，Blackwood & Hodgins, 2013),負の感情性，衝動性(Cima，Raine，Meesters & Popma，2013 ; Raine，Dodge & Loeber,2006)と関連。さらに，社会的手がかりに敵意を過剰に帰属させる傾向，すなわち敵意帰属バイアスは反応的攻撃性と関連 (Arsenio, Adams & Gold ,2009 ; Hubbard, Dodge, Cillessen, Coie & Schwartz ,2001)。攻撃性に関連する刺激による注意の干渉は，反応的攻撃性と相関がある(Brugman, Lobbestael & Arntz, 2015)。
※引用が明記されていない個所はChatGPTを使用して作成してみました。間違いがあればご指摘ください！！
引用文献
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