不適応行動カテゴリに入れるのは抵抗のある概念ですが
行動として取り扱うということで、虐待の影響ではなくこちらのカテゴリにしました。
自傷行為のような内に向く行動化全般、実は自分は非常に苦手な分野です。
この分野が得意な同僚がいて、その方にアドバイスをいただいたり資料をいただいたりしながら、このテーマは作成しました。
後述しますが、この自傷行為は一見軽んじられる傾向にありますが、実は自殺リスクを高める重篤な行為である可能性が決して低くはありません。その都度緊張を保ちながら対応をしなければいけないと感じています。
なぜ軽んじてしまうのか、それは過去の自分を振り返ってみると「つらさを評価している」からだと思いました。その程度で・誰にでもあること・もっと違う方法で対処しないと・建設的に・・・など、今思い返すと、全く相手に対するリスペクトなく、相手の立場に立つ努力もしない、自己中心的な見立てを行っていたからだと思いました。想像力を働かせることなく、人には人の地獄があるということを考えもしない…そういった傲慢さが隠れている限り、自傷行為の対応は不可能と思います。
逆を言うと、自傷行為の対応が上手な方は、そういった苦しんでいる方々の立場に立ち、人としてのリスペクトを持ち、常に緊張を保ちながら対応できる、そして相手のつらさを評価することをせずありのまま受け止める器がある、そういった方なんじゃないかなと思っています。
０．定義
自傷行為の定義は「自殺以外の意図から、非致死性の予測をもって、故意に、そして直接的に、自分自身の身体に対して非致死的な損傷を与えること」です。つまり、自殺以外の目的で、これくらいでは死なないだろうという予測のもと、直接自分の身体を（死なない程度に）傷つける行為のことです。例えば、リストカット、尖った物で体を傷つける、皮膚をむしる、自分を殴る、頭を壁に打つ等があります。
「直接自分の身体を傷つける」ことが狭義の意味の自傷行為ですが、広い意味では過量服薬（オーバードーズ）、過食嘔吐、不特定と避妊をしない性行為、大量飲酒・喫煙、危険行為（バイクで暴走等）も自傷行為として捉えることがあります。
●必ず注意していただきたいこと
自傷行為が悪化すると、「ささいなこと」「ちょっとしたこと」で自傷行為を行うようになります。そのため、本人に自傷行為のきっかけを聞いても「なんとなく」「○○にうざいこと言われた」程度のことと言うことも少なくありません。
禁句：「アピール目的でしょ」「そんなんじゃ死ねないよ」という突き放すワードに加え、「私に全部任せて」という無責任な発言は避けてください。
自傷行為を「なくす」というより「減らしていく」という考え方をしていただいた方が本人も支援者も気持ちが楽ですし、現実的です。
自傷行為は自殺リスクを上げる。10代での自傷行為経験者は、その後10年以内の自殺率が数百倍に。という訳で、自傷行為は命に直結するという意識で対応をしていきたいです。
１．自傷行為の概要
全体の生涯有病率は16.9％（95％CI 15.1-18.9）であり、その割合は2015年まで増加しました。女子の方が自傷行為をする可能性が高いです（リスク比1.72、95%CI 1.57-1.88）。自傷行為を開始した平均年齢は13歳で、47％が1～2回のみのエピソードを報告し、切ることが最も多いタイプ（45％）でした(Gillies et al., 2018)。
２．自傷・自殺行為のリスク変数
いじめ（Fisher et al., 2012）、虐待、衝動性、不安やうつ、仲間内の自傷行為（Hawton et al., 2012; Madge et al., 2011）、精神疾患、暴力、自傷を経験した親（Pitkanen et al., 2019）、無力感、効果的に自己表現できないこと、および適切な対処スキルの欠如(Garcia, 2010; McKenzie & Gross, 2014; Skegg, 2005) 、社会的孤立(King et al., 2012)、親子の繋がりの欠如(Fergusson et al., 2000)、閉塞感、敗北感、居場所のなさ、自分を重荷と感じること (O’Connor, 2011; Van Orden et al., 2010)、摂食障害（Favaro & Santonastaso, 2000; Lacey & Evans, 1986; 山口&松本, 2005）、危険行動を繰り返す子ども（walsh, 2005）、過量服薬経験（松本他，2005）などが示されています。
他者（家族や友人）の自傷や自殺にさらされることは、思春期の自傷行為と関連しているようです（De Leo & Heller, 2004; O'Connor et al., 2009）。他者の自傷行為は、おそらく脆弱な個人にとって行動モデルとなり、それによって自傷の考えが実行される可能性が高くなるため、臨床医は、特に若者が自己破壊的な考えを報告した場合、自傷行為への曝露について若者に尋ねるべきとの意見もあります(O'Connor et al., 2012)。
自傷行為の連鎖的な勃発は、まずは一人の自傷に対して別の誰かが共感して反応し、自傷するところから始まるという。なかでも被虐待経験をもつ者の場合、友人間の自傷行為に共感しやすく、自傷行為を介して結ばれた仲間意識は異様な高揚感をもたらして、友人同士内における自傷行為に対する心理的抵抗をいっそう低下させるという見立てが示されています（ウォルシュ＆ローゼン，2005）。
３－１．自傷行為の理由
最も多い理由は「感情や思考から解放されたい」(12study)、「自分を罰したい」(8study)、「自分がどれほど悪いか誰かに知らせたい、反応を得たい」(4study)、「死にたい・死ぬため」 (3study)、「たとえ痛みであっても何かを感じたい」(2study) 、その他の理由がいくつかあり(Gillies et al., 2018)、不快感情の軽減を目的とした自傷行為が全体の6割近く。意思伝達や周囲の操作目的の自傷行為がなかったわけではないが、援助者が考えているよりはるかに少ない。純粋な「かまってちゃん自傷」の割合は極めて小さい。つまり、自傷行為を把握したときに「アピール」と考えるのは統計的科学的にも誤りで、多くの自傷行為は一種の自己治療のために行われています。
海外における自傷研究の多くは、自傷行為が怒りや不安・緊張、抑うつ気分、孤立感といった不快な感情を軽減する効果があることを指摘しています（松本，2009）。
３－２．自傷行為に至る最初のきっかけ
現場対応していて感じるのは、「知人友人がやってたから」「ネットやメディアから知る」「漫画や小説から知る」というのが多いということです。つまりは自傷行為という行為をどこから知ってもおかしくないということは知っておいてほしいです。
３－３．自傷行為の嗜癖化プロセス
アディクションの本質は、エスカレートする中で当初の目的を見失い、いつしか行為の主体性を失う点にあるが、自傷行為にも同様の特徴がみられる。当初は、自ら主体的に自傷行為をすることによって自分の感情をコントロールしていたつもりが、気が付くと自傷行為にコントロールされ、振り回されている自分がいる。
３－４．自分をコントロールするための自傷行為
最初の経緯として、人生最初の自傷にかぎって言えば、実は自殺の意図があることが少なくないという印象がある。「誰も信じられない」「もう誰にも助けを求めない」「消えてしまいたい」「いなくなってしまいたい」→消極的で漠然とした自殺念慮といえる。「ここから飛び降りたらどうなるか」という空想をくり返し、忍耐の限界に達して自殺の意図から刃物で自分を切る（客観的には馬鹿げたかすり傷にしか見えない軽傷）。最初の自殺企図は誰にも知られずに失敗に終わるが、それまで自分の胸を圧迫している「心の痛み」が霧散することを発見し、「死にたいほどのつらさ」をうまくコントロールできる。生きるために・死なないために自傷をくりかえすようになる。
３－５．自傷行為の目的まとめ
アピール目的でないとしたら、どのような目的で自傷行為を行っているのでしょうか。自傷行為の目的は、「不快感情を低減させるため（イライラを抑えるため、つらい気分をすっきりさせるため）」という理由で行われていることが多いです。この理由で自傷行為をする若者は半分以上を占めていると言われています。また、他の理由は「自分のつらさをわかってほしい」「死にたくなって」という理由で行う子どももいます。
「死にたくなるくらいつらい気持ち（不快感情）をどうにか抑えるために、自傷行為をしてその場をしのぐ」という感覚です。（仕事で嫌なことがあったから酒を飲みに行って気分転換！…の例えの方が大人はしっくりくるかもしれません）
「死にたくなるくらいつらい気持ち」が変わる（消える）ためには、何らかの刺激が必要になってきます。自傷行為という行為自体もですが、行為で感じられる「気分が変わる刺激」が重要になってきます。直接自分の身体を傷つける自傷行為（リストカット等）では、痛み（痛覚）や流れる血（視覚）が刺激になる場合もあれば、過量服薬をした時に感じる気持ち悪さ（オエッとなる感覚）やボーっとしてくる感覚を刺激として求めることもあります。
本人にとって、その行為が何に対してどんな変化を促すかを確認する必要はあるかと思います（できたら専門家がやった方が扱いやすいです）。
４．自傷行為の結果
自傷行為を行った子どもは、行わなかった子どもより約5倍の自殺念慮(RR4.97,95％CI 3.72-6.65, n=45,594）、自傷行為を行った子どもは、行わなかった子どもより約9倍の自殺企図(RR9.14, 95％CI 6.21-13.47, n=7,784）があり、これは自傷行為の頻度が高いほど高い⇒自傷行為は後の重大な結果のリスクが高く、特に自傷行為の頻度は、長期的な予後悪化の予測因子である可能性(Gillies et al., 2018)などが指摘されています。
５．その他の影響
精神疾患、酒・薬物、自傷行為の目撃、暴力の被害者や目撃は、16歳の自傷行為や暴力から22歳までに二重被害(自傷行為と他人に向けられた身体的危害が同時に発生すること)に移行するリスクの高さと関連が示されています（Steeg et al., 2023）。
幼少期の自傷行為リスク因子の多くは、思春期に他者に暴力を振るうリスクも高めることも分かっています（Henry et al., 2012; World Health Organization & WHO Collaborating Centre for Violence Prevention, 2010）。
６．自傷行為の反復性
「本来一人でいる時間はリラックスしたり素でいられる時間であるはずなのに、それが苦痛時間になる」というのがトラウマ抱えている人や自傷行為が頻回している人の特徴です。
自傷行為は，行為者の慢性的な心理状態の問題性を表しているように，1回で終了することは少ない。一度，自傷行為をすると習慣化することが多く(Favazza & Conterio,1989），自傷行為者の約半数に10回以上の反復10）、7割～8割が複数回実施し，１回で済んでいるのは，自傷行為者の約10%程度で(濱田他, 2009），自傷行為の常習化を示しています。
習慣的自傷患者の調査から，自傷行為者の71%が自傷行為を「嗜癖である」と回答し(Favazza & Conterio,1989）、自傷行為を「やめようと思ったことがある」が79.0%，「つい自傷」が76.5%，「癖になる」が84.0%(松本＆山口, 2005)と、自傷行為が嗜癖化している可能性も想定すべきです。
７．自傷行為への対応
半数近くが助けを求め（38-58%）、対象は友人（38-60%）、家族（20–31%）、医療機関（6-12%）でした(Gillies et al., 2018)。
青年が否定的な感情に対処するのを助ける予防的介入は、思春期が始まった時点で実施すべきといえます(Gillies et al., 2018)。
困難な感情に対処する別の方法を提供し、自己に対する否定的な感情に対処する予防戦略は、自傷行為を減少させるのに有効な可能性が示唆されています (Gillies et al., 2018)。
自傷行為は自分の意思で容易にコントロールできるものではなく，自傷行為をしたいと考えたら実行に移すまでの時間が短いので，自傷行為の支援を考える場合，自傷行為者に対し，認知的な側面への支援には限界があると考えられる，むしろ情動興奮を静めていくような，脳科学的には，扁桃体の興奮を静めて前頭前野の活動を回復をまってから認知を修正していく支援が求められます（山口他2013）。
自傷行為や過量服薬をして医療機関を受診した者と受診しなかった者で変わるのは、医学的障害の重症度だけではなく、受診しなかった者は人間不信が強く、「どうなってもかまわない」という自暴自棄的な気持ちや「死んでしまいたい」といったような様々な程度の自殺念慮を持っていることが高率に認められた。→傷の手当を求めて受診した者の方が、まだ援助希求能力が高く、自殺のリスクが比較的低いです（松本，2009）
具体的に考えられる自傷行為への対応としては、以下のようなものが考えられます。
・心理教育（自傷行為ってこういうもの、置換スキル等）
・援助希求を上げる（援助希求能力が高いと、自殺リスクも下がります）
・傷の手当て（突き放す言動でなければOK。「やっちゃったねー」くらいで大丈夫です）
・悪化するようなら医療受診や心理カウンセリングも検討した方が良い場合もあります。
・具体的な対応として：単純に大人との時間や関心を求めている場合は、①施設内でできる範囲で対応していただく、②自傷行為以上に大人が児童に関心を向けられるものを見つける（勉強？運動？優しい性格？…その子がもっているもの）があります。
・単純な大人からの関心を求めているのではなく、例えば男性に限定される場合は上記に加えて性教育・心理教育（適切な対人距離）をしていく必要があるかもしれません。
まれにいらっしゃるのですが、自分が相手の自傷や自殺企図のスイッチに触れておいて突き放す態度を向けてしまったり、自傷行為を自分への侵入的な行為・加害性として感じてしまう人、心理的に巻き込まれる人は、自傷者の支援は向いてない…と個人的に感じています。
見つけた大人が非専門職である場合、まず手当だけをして、聞くとしても「なんかあった？」くらいにとどめておくのが良いと思います。しかし、出てくる理由は一見くだらなく感じることも多いですし、解離していて「覚えていない」と言うことも多いので、相手の「つらい」を絶対に評価しないこと。「そんなこと誰でもあるよ」「気にしない方がいいよ」は言わない。
「相手のつらさを評価しない」これは自分もやらかしてしまった過去があります。つらさの基準や質は人によって違うという、当たり前のことを理解していなかった当時の自分。そのつらさを過小評価も過大評価もせず、そのまま受け止めてあげる器の大きさを持ちたいものです。
８．Q & A
Q.アピール目的の自傷行為は存在するのか？
A.存在はしますが、少ないです。
以下、順を追って説明します。
自傷行為は本来、自分自身（の不快感情）をコントロールするための孤独な対処方法です。しかし、繰り返す中でエスカレートし、痛みへの耐性がつくことで違う場所を傷つけるようになり、体全身に傷が広がっていきます。
自傷行為の傷は本人が見せないよう努力していても、いずれ不審な傷は他者（大体は親か友だち）にバレます。不審な傷を見つけた他者は、最初は自傷行為をした子をとても心配します。この「心配」や「関心」がくり返し本人に向けられることで「こうすれば自分に関心が向く」と誤学習することがあります。自分自身をコントロールする孤独な対処方法であった自傷行為が、他者を操作・コントロールする方法に変わっていきます。この段階で初めて「アピールかも」と疑ってよいかと思います。
最初は心配して関心を向けてくれていた他者も、何度も傷を見せられたり自傷行為をにおわせてきた場合、精神的に疲弊したり、「死ぬというくせに死なない」と振り回された気分になります。それでも続ける自傷行為をする子どもに冷たい言動を向けることで、自傷行為が悪化する…という悪循環に陥ります。
「アピールかも」と疑ってよいが、それを本人に言うのは控えてください。本人が「相手の気を引きたくて」等とアピール目的のような話をしてきても、それは二次的なものなので、「そもそも自傷ってこういうものだよね」に立ち返って対応してください。アピールへの対処法はないと思っていいです。
ありきたりな表現ですが、自傷行為をなぜ行っているのかをアセスメントしたうえで、つらさや苦しみを評価する傲慢さを捨て、自傷行為に巻き込まれない対応を継続していく必要があります。自傷行為はSOSと受け止めて、必ず「かまってちゃん」みたいな解釈をしないようにしましょう。
引用文献
B.W.ウォルシュ，P.M.ローゼン，訳）松本俊彦, 山口亜希子（2005）：自傷行為─実証的研究と治療指針，金剛出版，東京，51.
De Leo, D., & Heller, T. S. (2004). Who are the kids who self‐harm? An Australian self‐report school survey. Medical journal of Australia, 181(3), 140-144.
Favazza A R, Conterio K（1989）：Female habitual self-mutilators ActaPsychiatrica Scandinavia, 79, 283-289.
Fergusson, D. M., Woodward, L. J., & Horwood, L. J. (2000). Risk factors and life processes associated with the onset of suicidal behaviour during adolescence and early adulthood. Psychological medicine, 30(1), 23-39.
Garcia, C. (2010). Conceptualization and measurement of coping during adolescence: A review of the literature. Journal of nursing scholarship, 42(2), 166-185.
Gillies, D., Christou, M. A., Dixon, A. C., Featherston, O. J., Rapti, I., Garcia-Anguita, A., ... & Christou, P. A. (2018). Prevalence and characteristics of self-harm in adolescents: meta-analyses of community-based studies 1990–2015. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 57(10), 733-741.
濱田祥子，村瀬聡美，大高一則，金子一史，吉住隆弘，本城秀次（2009）：高校生の自傷行為の特徴─82行為ごとの経験率と自傷行為前後の感情に注目して─児童青年精神医学と その近接領域，50（5）；504-516.
Hawton, K., Saunders, K. E., & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), 2373-2382.
Karen R, Kith H, Emma E（2004）：Reasons for Deliberate Self-Harm：Comparison of Self-Poisoners and Self-Cutters in a Community Sample of Adolescents J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 43（1）：80–87.
King, M., Semlyen, J., Tai, S. S., Killaspy, H., Osborn, D., Popelyuk, D., & Nazareth, I. (2008). A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and bisexual people. BMC psychiatry, 8, 1-17.
松本俊彦，山口亜希子（2005）：自傷行為の嗜癖性について─自記式質問票による自傷行為に関する調査─精神科治療学，20，931-939．
松本俊彦. (2009). 自傷行為の理解と援助. 日本評論社
松本俊彦. (2012). 自傷行為の理解と援助. 精神神經學雜誌= Psychiatria et neurologia Japonica, 114(8), 983-989.
McKenzie, K. C., & Gross, J. J. (2014). Nonsuicidal self-injury: An emotion regulation perspective. Psychopathology, 47(4), 207-219.
O'Connor, R. C., Rasmussen, S., & Hawton, K. (2009). Predicting deliberate self-harm in adolescents: a six month prospective study. Suicide and Life-Threatening Behavior, 39(4), 364-375.
O’Connor, R. C. (2011). Towards an integrated motivational–volitional model of suicidal behaviour. International handbook of suicide prevention: Research, policy and practice, 1, 181-98.
O'Connor, R. C., Rasmussen, S., & Hawton, K. (2012). Distinguishing adolescents who think about self-harm from those who engage in self-harm. The British Journal of Psychiatry, 200(4), 330-335.
Skegg, K. (2005). Self-harm. The Lancet, 366(9495), 1471-1483.
Steeg, S., Farooq, B., Taylor, P., Shafti, M., Mars, B., Kapur, N., & Webb, R. T. (2023). Childhood predictors of self-harm, externalised violence and transitioning to dual harm in a cohort of adolescents and young adults. Psychological medicine, 1-11.
山口豊, 窪田辰政, 須部宗生, 杉山三七男, 下川学, 横沢民男, & 松本俊彦. (2013). 自傷行為の実態について. 21 世紀アジア学研究, 11.
Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner Jr, T. E. (2010). The interpersonal theory of suicide. Psychological review, 117(2), 575.
